Kwestionariusz samooceny – jak wypełnić wzór?

Kwestionariusz samooceny PPW-K nie służy do przepisania diagnozy. Trzeba w nim opisać, co osoba faktycznie potrafi zrobić samodzielnie, jakich czynności nie wykonuje, kto i w jaki sposób pomaga oraz co dzieje się bez tego wsparcia.

PPW-K a ocena WZON – co właściwie wypełniasz?

PPW-K, czyli kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem, dołącza się do wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia. Jest ważnym źródłem informacji dla Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, ale nie jest formularzem punktowym.

To rozróżnienie ma znaczenie. Osoba zainteresowana wypełnia PPW-K, natomiast skład ustalający WZON dokonuje później własnej oceny funkcjonowania, obejmującej 32 czynności. WZON bierze pod uwagę między innymi kwestionariusz, wywiad, obserwację i sposób wykonywania wybranych działań. PPW-K dostarcza więc danych wejściowych, lecz nie zawiera prostego przelicznika odpowiedzi na punkty.

Wzór kwestionariusza określa rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z 11 grudnia 2023 r. W dokumencie trzeba opisać codzienne funkcjonowanie, między innymi poruszanie się, higienę, przyjmowanie leków, jedzenie, komunikowanie się, pamięć, kontakty społeczne i prowadzenie gospodarstwa domowego.

Diagnoza medyczna a opis funkcjonalny

Nazwa choroby wyjaśnia, z jakim problemem zdrowotnym mierzy się osoba, ale sama nie pokazuje, jak ten problem wpływa na codzienne życie. Dla oceny funkcjonalnej ważne jest to, czy dana czynność może zostać rozpoczęta, wykonana do końca, skutecznie i bezpiecznie.

Najlepiej budować każdy opis według jednego schematu: czynność → ograniczenie → sposób pomocy → częstotliwość → skutek braku wsparcia. Taki zapis pokazuje nie tylko, że pomoc jest potrzebna, ale też jej rzeczywisty zakres.

Jak przygotować się do wypełnienia PPW-K?

Nie zaczynaj od pustego formularza. Przez 7–14 dni zapisuj sytuacje, w których ktoś pomaga, przypomina, instruuje, nadzoruje albo wykonuje czynność za osobę zainteresowaną. Notatki można prowadzić w zeszycie lub tabeli.

Dziennik pomaga zauważyć pomoc, która stała się rutyną. Ułatwia też opisanie różnicy między dniem typowym, lepszym i gorszym. Zachowaj kopię formularza oraz własne notatki. Mogą przydać się podczas rozmowy z WZON.

Jak opisać najważniejsze obszary funkcjonowania?

Higiena, ubieranie się i korzystanie z toalety

Nie opisuj tylko tego, czy osoba „myje się” albo „korzysta z toalety”. Rozpisz czynność na etapy. Uwzględnij przygotowanie przyborów, wejście do kabiny lub wanny, utrzymanie pozycji, umycie całego ciała, osuszenie i wyjście.

Przykład: „Samodzielnie myję twarz i przednią część tułowia. Córka pomaga mi wejść do kabiny, myje plecy, nogi i stopy, a następnie osusza ciało. Pomoc jest potrzebna przy każdej kąpieli, około trzy razy w tygodniu. Bez asekuracji tracę równowagę”.

Przy ubieraniu wskaż, czy osoba wybiera odzież, dopasowuje ją do pogody, zakłada spodnie, skarpety i obuwie oraz radzi sobie z guzikami, zamkami i sznurowadłami. Przy toalecie opisz dotarcie do niej, zdjęcie odzieży, siadanie, higienę i ponowne ubranie.

Poruszanie się i sprzęt pomocniczy

Podaj dystans, tempo, liczbę przerw, potrzebę asekuracji, ryzyko upadku i trudności z progami, schodami oraz nawrotami. Samo zdanie „chodzę z balkonikiem” nie wyjaśnia, czy sprzęt zapewnia samodzielność.

Opisz również, kto przygotowuje urządzenie, pomaga w transferze, pokonuje przeszkody lub reaguje w razie utraty równowagi. Wózek, balkonik, kule czy aparat słuchowy mogą częściowo kompensować ograniczenie, ale ich używanie nie zawsze oznacza niezależne funkcjonowanie.

Leki i troska o własne zdrowie

W tej części opisz nie tylko połknięcie tabletki, lecz cały proces. Uwzględnij rozpoznanie potrzeby przyjęcia leku, wybór właściwej dawki, przygotowanie, punktualność, kontrolę przyjęcia i reakcję na pogorszenie stanu zdrowia.

Przykład: „Syn przygotowuje wszystkie dawki leków i podaje je trzy razy dziennie. Przypomina o przyjęciu i sprawdza, czy tabletki zostały połknięte. Bez jego kontroli pomijam dawki albo przyjmuję kolejną, ponieważ nie pamiętam wcześniejszego przyjęcia”.

Jedzenie i przygotowywanie posiłków

Wskaż, czy osoba pamięta o posiłkach, inicjuje jedzenie, przygotowuje miejsce, otwiera opakowania, kroi produkty, obsługuje kuchenkę i bezpiecznie połyka pokarm. Jeżeli występuje krztuszenie, trzeba opisać jego częstotliwość i potrzebę nadzoru.

„Nie pamiętam o jedzeniu i nie inicjuję picia. Córka przygotowuje posiłki, rozdrabnia pokarm i przypomina o każdym z nich. Podczas jedzenia pozostaje przy mnie z powodu powtarzającego się krztuszenia”.

Porozumiewanie się, pamięć i sprawy urzędowe

Oceń rozumienie komunikatów, przekazywanie potrzeb, utrzymanie rozmowy, czytanie pism, pisanie i rozmowę w hałasie. Przy zaburzeniach poznawczych opisz konkretne skutki, takie jak pomijanie leków, gubienie drogi, pozostawianie włączonych urządzeń, zapominanie terminów albo podatność na oszustwa.

W sprawach urzędowych uwzględnij rozumienie korespondencji, pilnowanie terminów, wypełnianie formularzy, rozmowy telefoniczne, podpisywanie dokumentów ze zrozumieniem i podejmowanie decyzji. Przykład: „Nie rozumiem pism urzędowych i nie pilnuję terminów. Pełnomocnik odczytuje korespondencję, wyjaśnia jej znaczenie, przygotowuje wnioski i reprezentuje mnie w urzędzie”.

W przypadku zaburzeń psychicznych lub poznawczych opisz także inicjowanie czynności, planowanie dnia, kontrolowanie emocji i reakcję na sytuacje nieprzewidziane. Zamiast „wymagam nadzoru” napisz, co konkretnie robi druga osoba i czemu zapobiega.

Rodzaj wsparcia może być różny:

• Towarzyszące – przypominanie, motywowanie, instruowanie, naprowadzanie i przygotowanie przedmiotów.
• Częściowe – asekuracja, pomoc fizyczna przy części czynności albo wspólne wykonanie działania.
• Pełne – całkowite wykonanie czynności za osobę albo pełne zastąpienie utraconej funkcji.
• Szczególne – zabezpieczanie podstawowych funkcji organizmu lub reagowanie na zachowania niebezpieczne, agresywne albo oporujące.

Co wpisać w części „inne informacje”?

Część XIV warto wykorzystać do opisania ograniczeń, które nie mają jednej wyraźnej rubryki. Można tam wskazać między innymi:

• niemożność pozostawania samemu w domu przez co najmniej dobę;
• problemy z korzystaniem z telefonu, komputera lub Internetu;
• brak możliwości samodzielnego dokonywania transakcji finansowych;
• trudności z planowaniem dnia i inicjowaniem posiłków, higieny albo leczenia;
• potrzebę stałego nadzoru ze względu na bezpieczeństwo własne lub innych osób;
• różnice między funkcjonowaniem w dzień lepszy, typowy i gorszy.

Jeżeli w formularzu brakuje miejsca, można dołączyć podpisane uzupełnienie. Powinno zawierać dane osoby, której dotyczy, oraz wskazywać, do której części PPW-K się odnosi. Załącznik uzupełnia podstawowy formularz, ale go nie zastępuje.

Najczęstsze błędy zaniżające opis potrzeby wsparcia

Największym problemem nie jest brak specjalistycznego języka, lecz pomijanie faktów, które rodzina uważa za oczywiste. W szczególności nie należy:

• pisać „jakoś sobie radzę”, „jest różnie” albo „czasem ktoś pomaga” bez wyjaśnienia, co to oznacza;
• opisywać wyłącznie najlepszego dnia, gdy typowe funkcjonowanie jest trudniejsze;
• pomijać pomocy rodziny, ponieważ stała się codziennym zwyczajem;
• uznawać posiadania sprzętu za dowód pełnej samodzielności;
• ograniczać opisu do nazw chorób, bez wskazania ich skutków;
• pisać o „problemach z chodzeniem” bez podania dystansu, przerw i asekuracji;
• pomijać przypominania, motywowania, instruowania i nadzorowania.

Pomoc bliskich jest realnym wsparciem, niezależnie od tego, czy jest udzielana przez członka rodziny, opiekuna czy inną osobę. Ocena dotyczy potrzeby pomocy, a nie tego, czy rodzina już tę potrzebę zaspokaja.

Jeżeli bez pomocy czynność nie zostałaby rozpoczęta, zakończona, wykonana skutecznie albo wykonana bezpiecznie, trzeba opisać to wprost.

Podpis, pomoc przy pisaniu i pełnomocnictwo

Jeżeli osoba rozumie pytania i sama formułuje odpowiedzi, ale nie może pisać z przyczyn fizycznych, inna osoba może je zapisać zgodnie z dyktowaną treścią. W części dotyczącej niemożności samodzielnego sporządzenia samooceny należy wskazać, kto fizycznie wypełnił dokument i dlaczego.

Nie jest to tożsame z sytuacją, w której osoba nie rozumie pytań albo nie potrafi ocenić własnego funkcjonowania. Wtedy trzeba zaznaczyć właściwą przyczynę niemożności samodzielnego sporządzenia samooceny. Jeżeli osoba może się podpisać, powinna złożyć podpis. Przy całkowitej niemożności podpisu należy odnotować ten fakt i zastosować rozwiązanie wymagane w danym postępowaniu, na przykład podpis z odciskiem palca albo działanie przedstawiciela.

Wymogi dotyczące pełnomocnictwa i podpisu mogą być różnie interpretowane przez poszczególne zespoły. Przed złożeniem dokumentów warto sprawdzić aktualne instrukcje właściwego WZON, aby nie dopuścić do braku formalnego.

Sprawdzenie PPW-K przed wysłaniem

Przed złożeniem dokumentu sprawdź następujące elementy:

• Każda wymagana pozycja zawiera odpowiedź albo wyjaśnienie, dlaczego nie można jej wypełnić.
• Opisujesz codzienne funkcjonowanie, a nie tylko diagnozy medyczne.
• Wskazujesz, które etapy czynności wykonujesz samodzielnie, a których nie wykonujesz.
• Podajesz, kto pomaga, co dokładnie robi i jak często.
• Opisujesz skutki braku pomocy, w tym ryzyko upadku, pominięcia leków lub pozostawienia bez jedzenia.
• Uwzględniasz sprzęt, ale wyjaśniasz, czy zapewnia pełną, czy tylko częściową samodzielność.
• Opisujesz dni typowe, lepsze i gorsze oraz sprawdzasz zgodność odpowiedzi szczegółowych z oceną ogólną.
• Dokument ma datę, wymagane dane i prawidłowy podpis albo wyjaśnienie dotyczące jego braku.

Najlepszy wzór odpowiedzi nie jest gotowym tekstem do bezrefleksyjnego skopiowania. Każdy opis powinien odpowiadać rzeczywistemu funkcjonowaniu konkretnej osoby. Im dokładniej pokażesz czynność, ograniczenie, rodzaj pomocy, częstotliwość i skutek braku wsparcia, tym łatwiej WZON oceni rzeczywisty poziom potrzeby wsparcia.

---

Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje indywidualnej analizy prawnej ani funkcjonalnej. W przypadku wątpliwości dotyczących aktualnych wymogów formularza, podpisu lub pełnomocnictwa należy skontaktować się z właściwym WZON albo profesjonalnym pełnomocnikiem.