Jak wypełnić wzór wniosku PPW-K?

PPW-K nie jest formularzem punktowym. To samoocena funkcjonalna, w której opisujesz, jak niepełnosprawność wpływa na codzienne czynności, jakiej pomocy potrzebujesz, jak często jej potrzebujesz i co dzieje się bez wsparcia. Najlepszy schemat to: czynność → ograniczenie → pomoc → częstotliwość → skutek braku pomocy.

Czym jest PPW-K?

PPW-K, czyli kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem, dołącza się do wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia. Dokument określony w rozporządzeniu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z 11 grudnia 2023 r. trafia do Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności (WZON).

Kwestionariusz nie zawiera 32 rubryk odpowiadających bezpośrednio czynnościom ocenianym przez WZON. Te czynności skład ustalający ocenia w odrębnym formularzu, wykorzystując między innymi informacje z PPW-K, obserwację, wywiad i ocenę funkcjonowania. PPW-K nie przesądza automatycznie o liczbie punktów, ale niepełny opis może utrudnić rozpoznanie rzeczywistych potrzeb.

Nie wystarczy wpisać nazw chorób. Diagnoza medyczna mówi, na jakie schorzenia cierpi dana osoba. Opis funkcjonalny pokazuje natomiast, czego nie może zrobić samodzielnie, które etapy czynności są dla niej niedostępne, kto pomaga i jakie są konsekwencje braku pomocy.

Jak opisywać trudności funkcjonalne?

Każdą ważną czynność opisz według tego samego ciągu logicznego:

Czynność – wskaż, czego dotyczy problem, na przykład kąpieli, ubierania, przyjmowania leków albo robienia zakupów.
Ograniczenie – napisz, którego etapu osoba nie rozpoczyna, nie wykonuje lub nie kończy.
Rodzaj pomocy – opisz, czy druga osoba przypomina, motywuje, instruuje, asekuruje, wykonuje część czynności lub wyręcza.
Częstotliwość – podaj, jak często pomoc jest potrzebna, najlepiej odnosząc ją do konkretnej liczby sytuacji lub dni.
Skutek braku wsparcia – wyjaśnij, czy bez pomocy dochodzi do upadku, pominięcia leku, zagubienia, zakrztuszenia, pozostawienia czynności niedokończonej albo innego zagrożenia.

Opis „Mam problemy z kąpielą i czasami pomaga mi córka” jest zbyt ogólny. Lepsza wersja brzmi: „Przy każdej kąpieli córka pomaga mi wejść do kabiny, myje plecy, nogi i stopy, osusza ciało oraz asekuruje mnie przy wychodzeniu. Kąpiel odbywa się trzy razy w tygodniu. Bez tej pomocy tracę równowagę i grozi mi upadek”.

Uwzględnij także pomoc, która nie polega na kontakcie fizycznym. Przypominanie, motywowanie, instruowanie i nadzorowanie również mogą być rzeczywistym wsparciem. Jeżeli córka codziennie przypomina o lekach i sprawdza, czy zostały przyjęte, nie jest to „zwykła pomoc rodziny”, lecz konkretne działanie zapobiegające pominięciu albo podwojeniu dawki.

Jak wypełnić PPW-K krok po kroku?

Przygotuj informacje. Miej pod ręką dane osoby zainteresowanej, orzeczenie, informacje o używanym sprzęcie oraz dane osoby, która pomaga w codziennym funkcjonowaniu.
Przejdź przez każdą pozycję formularza. Nie zostawiaj pustych rubryk bez wyjaśnienia. Brak odpowiedzi może oznaczać brak informacji, a nie potwierdzenie trudności.
Opisuj czynności etapami. Zaznacz, co osoba wykonuje samodzielnie, a czego nie może rozpocząć, kontynuować lub zakończyć.
Wpisz pomoc innych osób. Podaj, kto pomaga, co dokładnie robi, jak długo trwa wsparcie i jak często jest potrzebne.
Opisz skutki braku pomocy. Uwzględnij bezpieczeństwo, ryzyko upadku, pominięcie leczenia, brak posiłku, zagubienie lub inne realne konsekwencje.
Sprawdź spójność i podpisz dokument. Ogólna ocena funkcjonowania powinna odpowiadać opisom szczegółowym, a formularz musi zawierać wymagane oznaczenia, datę i podpis albo wyjaśnienie dotyczące jego braku.

Część V – technologie wspomagające

Wpisz używane urządzenia i rozwiązania, takie jak balkonik, wózek, kule, poręcze, siedzisko prysznicowe, aparat słuchowy, orteza, łóżko rehabilitacyjne, aplikacja przypominająca o lekach czy telefon z uproszczonym interfejsem.

Sama nazwa sprzętu nie wystarcza. Wyjaśnij, czy zapewnia pełną samodzielność. Przykład: „Poruszam się z balkonikiem, ale wyłącznie przy asekuracji męża. Mąż ustawia balkonik, pomaga mi pokonać próg i podtrzymuje mnie przy skręcaniu. Bez jego obecności tracę równowagę”.

Część VII – poruszanie się

Opisz zmianę pozycji w łóżku, przejście do siadu, wstawanie, stanie, chodzenie po domu, schody, wyjście na zewnątrz, transport oraz chwytanie i przenoszenie przedmiotów. Podaj możliwy dystans, tempo, liczbę odpoczynków, używany sprzęt, potrzebę asekuracji i ryzyko upadku.

Zamiast „chodzę z balkonikiem” napisz: „Po mieszkaniu przechodzę najwyżej około 10 metrów z balkonikiem i przy asekuracji męża. Nie pokonuję samodzielnie progów. Po dojściu do łazienki odpoczywam kilka minut. W ostatnim miesiącu dwa razy upadłem podczas próby samodzielnego przejścia”.

Część VIII – dbanie o siebie i własne zdrowie

Rozbij czynności na etapy. Przy higienie uwzględnij przygotowanie przyborów, wejście do kabiny, mycie poszczególnych części ciała, osuszenie i wyjście. Przy ubieraniu opisz wybór odzieży, zakładanie skarpet, obuwia i zapięć. Przy korzystaniu z toalety uwzględnij dojście, zdjęcie odzieży, siadanie, higienę i ponowne ubranie.

Przy jedzeniu i piciu wskaż, czy osoba pamięta o posiłkach, przygotowuje miejsce, otwiera opakowania, kroi jedzenie, korzysta ze sztućców i bezpiecznie połyka. W części dotyczącej zdrowia opisz przygotowywanie leków, pilnowanie dawek, rozpoznawanie pogorszenia, wizyty i realizację zaleceń.

Część IX – gospodarstwo domowe

Zakupy obejmują przygotowanie listy, wybór produktów, poruszanie się po sklepie, płatność, kontrolowanie pieniędzy, transport i rozpakowanie. Przy przygotowywaniu posiłków opisz krojenie, obsługę kuchenki, kontrolowanie czasu i bezpieczeństwo. Przy pracach domowych wymień konkretne czynności, których osoba nie wykonuje, na przykład pranie, zmianę pościeli czy wynoszenie śmieci.

Nie przedstawiaj rodzinnego podziału obowiązków jako niesamodzielności. Jeśli ktoś zawsze gotował, ale osoba zainteresowana potrafiłaby bezpiecznie przygotować prosty posiłek, samo wyręczanie nie przesądza o ograniczeniu. Opisuj rzeczywistą niemożność lub potrzebę wsparcia.

Część XII – funkcjonowanie poznawcze i psychiczne

„Mam słabą pamięć” nie pokazuje zakresu problemu. Wskaż skutki: pomijanie lub podwajanie leków, zapominanie o posiłkach, pozostawianie włączonej kuchenki, gubienie drogi, niepamiętanie rozmów albo wielokrotne zadawanie tych samych pytań.

Opisz również koncentrację, planowanie, podejmowanie decyzji, ocenę ryzyka, uczenie się nowych czynności i kontrolowanie emocji. Jeżeli ktoś musi kierować osobą krok po kroku, napisz, jak długo i jak często to robi.

Część XIV – inne ważne informacje

W tej części wpisz problemy, dla których formularz nie ma osobnej rubryki. Mogą to być trudności z pozostawaniem samemu w domu przez co najmniej dobę, korzystaniem z telefonu i Internetu, transakcjami finansowymi, planowaniem dnia, bezpieczeństwem nocą albo zachowaniami wymagającymi stałego nadzoru.

Jeżeli zabraknie miejsca, można dołączyć podpisane uzupełnienie z danymi osoby i odwołaniem do konkretnych części PPW-K. Załącznik nie zastępuje jednak podstawowych rubryk formularza.

Gdzie opisać 32 czynności oceniane przez WZON?

Poniższa tabela ma charakter pomocniczy. Nie jest urzędową tabelą przeliczeniową. Pokazuje, w których częściach PPW-K najlepiej umieścić informacje przydatne przy ocenie poszczególnych obszarów.

Czynność oceniana przez WZON	Gdzie opisać ją w PPW-K?	Co uwzględnić?
Zmiana pozycji ciała	Część VII	Obracanie się, siadanie, wstawanie i asekurację
Poruszanie się w znanym środowisku	Część VII	Chodzenie po domu, progi, schody i dystans
Poruszanie się w nieznanym środowisku	Części VII i XIII	Orientację, przeszkody, wzrok, słuch i potrzebę prowadzenia
Sięganie, chwytanie i manipulowanie	Część VII	Zasięg ruchu, chwyt, przenoszenie i używanie przedmiotów
Przemieszczanie się transportem	Część VII	Wsiadanie, wysiadanie, transfer i potrzebną pomoc
Przekazywanie informacji i rozmowa	Część X	Rozumienie pytań, przekazywanie potrzeb i udział pośrednika
Nowe umiejętności i koncentracja	Część XII	Instruowanie, pamięć, utrzymanie uwagi i kończenie zadania
Mycie, toaleta i pielęgnacja	Część VIII	Wszystkie etapy higieny oraz pomoc fizyczną
Ubieranie się, jedzenie i picie	Część VIII	Wybór, przygotowanie, zapięcia, krojenie i bezpieczeństwo
Zdrowie i leczenie	Część VIII	Leki, wizyty, dawki, przypominanie i nadzór
Kontakty, relacje i rekreacja	Część XI	Inicjowanie kontaktu, organizowanie wyjścia i towarzyszenie
Zakupy, posiłki i prowadzenie domu	Część IX	Planowanie, wykonanie, płatności i bezpieczeństwo
Decyzje, emocje i plan dnia	Części XII i XIV	Ocenę ryzyka, inicjowanie czynności i potrzebę nadzoru
Pozostawanie samemu w domu	Część XIV	Bezpieczeństwo, reagowanie na zagrożenia i czas bez opiekuna

Jaki rodzaj pomocy i jaką częstotliwość opisać?

W formularzu nie wpisuje się wartości punktowych. Trzeba natomiast przedstawić fakty, które pozwolą WZON ocenić rodzaj i częstotliwość wsparcia:

Wsparcie towarzyszące obejmuje przypominanie, motywowanie, instruowanie, naprowadzanie, przygotowanie przedmiotów i przekazywanie informacji.
Wsparcie częściowe polega na asekuracji, pomocy fizycznej przy części czynności, współpracy albo częściowym przejęciu działania.
Wsparcie pełne oznacza całkowite wykonanie czynności za osobę lub pełne zastąpienie utraconej funkcji.
Wsparcie szczególne wiąże się z podtrzymywaniem podstawowych funkcji albo zapewnieniem bezpieczeństwa przy zachowaniach niebezpiecznych, agresywnych lub oporujących.

Zamiast słów „często” albo „zawsze” podaj konkret: „leki są przygotowywane i kontrolowane przy wszystkich trzech dawkach każdego dnia”, „kąpiel wymaga pomocy cztery razy w tygodniu” albo „w ostatnich 14 dniach samodzielne ubranie się było możliwe dwa razy”. Uwzględnij dni lepsze i gorsze. Jednorazowe wykonanie czynności w wyjątkowo dobrym dniu nie musi oznaczać stałej samodzielności.

Co zrobić, gdy osoba nie może pisać lub podpisać formularza?

Jeżeli osoba rozumie pytania i samodzielnie formułuje odpowiedzi, ale nie może pisać z przyczyn fizycznych, może podyktować treść bliskiej osobie. W części II należy wskazać, kto fizycznie wpisał odpowiedzi. Pomoc techniczna nie oznacza przejęcia samooceny przez rodzinę.

Jeżeli osoba jest w stanie, powinna podpisać formularz. Przy całkowitej niemożności podpisu trzeba odnotować ten fakt. W określonych sytuacjach może być stosowane oświadczenie z tuszowym odciskiem palca i podpisem świadka na zasadach wynikających z art. 79 Kodeksu cywilnego. Przed złożeniem dokumentów warto potwierdzić wymagany sposób w swoim WZON, ponieważ brak podpisu może zostać potraktowany jako brak formalny.

Jeżeli osoba nie rozumie pytań i nie może świadomie dokonać samooceny z powodu zaburzeń świadomości, znacznych zaburzeń poznawczych, niepełnosprawności intelektualnej lub zaburzeń psychicznych, należy zaznaczyć właściwą opcję w części II i podać przyczynę. W takiej sytuacji nie wypełnia się pozostałych części jako własnej samooceny.

Pomoc rodziny przy zapisywaniu odpowiedzi nie jest tym samym co pełnomocnictwo do reprezentowania osoby. Pełnomocnictwo dotyczy działania w postępowaniu, natomiast zapisanie odpowiedzi dyktowanych przez wnioskodawcę jest pomocą techniczną.

Sprawdzenie PPW-K przed złożeniem

Przed wysłaniem dokumentu sprawdź następujące elementy:

Odpowiedziałeś na każdą wymaganą pozycję i nie pozostawiłeś pustych rubryk bez wyjaśnienia.
Opisałeś codzienne funkcjonowanie, a nie tylko nazwy chorób.
Wskazałeś pomijane lub trudne etapy czynności.
Podałeś, kto pomaga, co dokładnie robi i jak często.
Uwzględniłeś przypominanie, motywowanie, instruowanie i nadzór.
Opisałeś skutki braku pomocy, ryzyko i kwestie bezpieczeństwa.
Wyjaśniłeś, czy sprzęt zapewnia samodzielność, czy tylko częściowo kompensuje ograniczenie.
Uwzględniłeś dni lepsze, gorsze oraz problemy opisane w części XIV.
Ogólna ocena funkcjonowania jest zgodna z opisami szczegółowymi.
Formularz zawiera datę, wymagane oznaczenia i podpis albo wyjaśnienie dotyczące jego braku.

Najlepszy PPW-K nie musi być najdłuższy. Powinien konkretnie pokazywać, które czynności osoba wykonuje samodzielnie, gdzie potrzebuje pomocy, kto jej udziela, jak często wsparcie jest konieczne i co wydarzyłoby się bez niego. Taki opis pomaga WZON ocenić rzeczywiste funkcjonowanie, a nie tylko rozpoznania medyczne.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje indywidualnej porady prawnej. W sprawach dotyczących aktualnych wymogów formalnych, podpisu lub sposobu złożenia dokumentów należy sprawdzić informacje właściwego WZON.